Remissvar Slutbetänkandet Gör det enklare! (SOU 2012:33)

Författare: 
Sven Erik Wånell
Kategori: 
Remissvar
Årtal: 
2012

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum/Äldreforskningens hus har fått slutbetänkandet från Utredningen om översyn av de statliga verksamheterna inom vård- och omsorgssystemet för yttrande senast den 21 september 2012.

I vårt remissvar koncentrerar vi oss på det som är aktuellt för områdena åldrandet, äldres hälsa och vård- och omsorg för äldre.

Sammanfattning

I detta remissvar förordas att två av de föreslagna myndigheterna, Inspektionsmyndigheten och Infrastrukturmyndigheten, skapas, medan utredningens förslag i övrigt inte bör genomföras.

Socialstyrelsen bör behållas, med huvudfokus på att göra kunskap tillgänglig och att genom öppna jämförelser, kvalitetsregister och på andra sätt främja utveck­lingen inom vård och omsorg, i nära samverkan med huvudmännens FoU-miljöer och nationella kompetenscentra som Svenskt demenscentrum. Verksamheten inom myndigheten för vårdanalys bör föras till Socialstyrelsen.

Folkhälsoinstitutet bör finnas kvar som kunskapsmyndighet för samhällets folkhälsopolitiska mål. Handisam och Hjälpmedelsinstitutet kan gå samman till en myndighet med ansvar för samhällets mål för ökad tillgänglighet och minskade funktionshinder. SBU bör behålla sin nuvarande oberoende roll.

Utvecklad kunskapsstyrning

Kunskapsbegreppet

Bidragen från de fem forskarna i bilaga till betänkandet belyser på ett intressant sätt problematiken med att ”styra med kunskap”, som utredningen anger vara grundbulten för sitt förslag. Kunskapsbaserad socialtjänst beskrivs numera vanligen som mötet mellan bästa tillgängliga kunskap, den professionelles erfarenheter och den enskildes livserfarenheter och önskemål. Säker, så kallad evidensbaserad, kunskap är än så länge en bristvara inom många områden. Det är självklart viktigt att ha tillgång till god kunskap, och kunna utmönstra metoder som inte är verkningsfulla. Men detta måste göras i ödmjukhet inför de svårigheter som finns att säkert säga vad som är ”rätt”, och att varje individ är unik. Utredningen konstaterar själv (t.ex. sid 80) att värdera behandlingsmetoder och resultat är annorlunda om det handlar om läkemedelsbehandling eller äldreomsorg. Dock påverkar denna insikt inte utredningens förslag som bygger på att en sammanhållen kunskapsstyrning både är möjlig och angelägen (se t.ex. utredningen sid 212).

Utredningen går inte heller in på frågan kring var kunskap ska genereras, utan konstaterar (sid 85) att utredningen bara haft begränsade möjligheter att diskutera de frågorna. Den naturliga uppdelningen är rimligen att ny kunskap genereras hos universitet och högskolor samt i den praktiknära forskning och utveckling som landets FoU-miljöer svarar för, medan Socialstyrelsen och andra kunskapsmyndigheter svarar för kunskapssammanställningar och tolkningar i form av t.ex. föreskrifter, riktlinjer och allmänna råd.

I utredningens förslag blir denna gränsdragning otydlig. Exempelvis kan man i betänkandet (sid 189) läsa att Kunskapsmyndigheten ”… tar fram underlag av olika typer, t.ex. vetenskapliga kunskapssammanställningar …”. Begreppet ”ta fram” kan leda tankarna fel, eftersom att ta fram ny kunskap primärt bör vila på universitet och högskolor. Att göra metaanalyser är likaså ett uppdrag för forskningen. Inom det medicinska området finns SBU, som har ett stort förtroende inom sitt fält. Någon anledning att ändra på SBU:s roll och självständighet är svår att se.

Ett uppdrag för de myndigheter som svarar för att tillgängliggöra kunskap är däremot att visa på vita fält, områden som är dåligt beforskade och på så vis intressera de myndigheter som svarar för forskningsanslagen, t.ex. FAS, att uppmärksamma dessa. Det torde knappast, som betänkandet menar, behövas en mer samordnad statlig aktör (sid 149) för detta uppdrag.

Socialstyrelsen som kunskapsmyndighet

En del av de förslag utredningen lägger synes bottna i att Socialstyrelsen inte anses klara sitt mångomfattande uppdrag. Att tillsynen bryts ut ur Socialstyrelsen är en del i att renodla Socialstyrelsens uppdrag. De problem Socialstyrelsen har idag torde hänga samman med en chansartad omorganisation, där processer i stället för fackkunskap blev styrande för organiseringen. För en kunskapsmyndighet kan det vara förödande, och mycket tyder på att det skadat Socialstyrelsens fackkompetens inom många olika områden, exempelvis området äldre. Som framskymtar på många ställen i betänkandet (t.ex. sid 129) har den nuvarande organisationen inte främjat fack- och sakkunskap och därmed försvårat Socialstyrelsens roll att vara till nytta för vården och omsorgen. Eller som betänkandet uttrycker det (sid 172) en” renodlad processfokus riskerar att tappa förankringen i de olika fackområden som vården och omsorgen ansvarar för”. Detta problem bör kunna åtgärdas enklare om en omorganisering av Socialstyrelsen inte behöver samordnas med en stor myndighetsomvandling.

Riktlinjer, kunskapssammanställningar

Socialstyrelsen har, som betänkandet framhåller, en viktig roll i det som betänkandet vill skapa, kunskapsstyrning. Hellre än begreppet ”kunskapsstyrning” borde man dock använda ”att göra kunskap tillgänglig”. Att i riktlinjer och allmänna råd använda den kunskap som forskningen tar fram, de beprövade erfarenheter som t.ex. FoU-miljöer beskriver och de erfarenheter som Tillsynsmyndigheten får är exempel på detta. Det ska vara lätt att söka kunskap. Myndigheten bör därför ha ett uppdrag att själv eller genom uppdrag till andra se till att aktuell kunskap är lätt att söka och ta till sig.

Riktlinjer ska bygga på tillgänglig kunskap och erfarenhet. Det kan inte vara myndighetens sak att kompromissa med en verklighet där resurserna kan vara begränsade, det är huvudmännens ansvar. Visserligen bör riktlinjer vara genomförbara, men det blir bekymmersamt när utredningen anger att ”det behöver finnas starka kopplingar mellan riktlinjer och praktiska förutsättningar” (sid 181). Att som utredaren föreslår inrätta ett institutionsreglerat råd, Rådet för Nationella Riktlinjer, med företrädare för kommuner och landsting och med mandat att fastställa slutsatser är högst olämpligt.

Öppna jämförelser bör helt vara Socialstyrelsens ansvar, det kan inte ses som lämpligt att en arbetsgivare- och intresseorganisation, SKL, har en central roll i det arbetet. Att finna olika former för att följa och beskriva socialtjänsten får därför ses som ett viktigt uppdrag för Socialstyrelsen.

Kvalitetsregister

Nationella kvalitetsregister kan ha en värdefull roll såväl att främja att vård och omsorg ges kunskapsbaserat och följs upp systematiskt som att ge underlag för forskning. Ansvaret för kvalitetsregistren bör fullt ut ligga på Socialstyrelsen. SKL:s roll blir egendomlig om SKL utöver att vara arbetsgivar- och intresseorganisation också ska ha myndighetsliknande uppgifter, eller fördela statliga medel till sina medlemmar.

Folkhälsa

Folkhälsa är både generell – hälsans utveckling på gruppnivå och hur den kan främjas genom samhällsplanering och hälsofrämjande insatser från landsting och kommuner – och individuell – vad var och en kan göra för att främja sin egen hälsa. Utredningen konstaterar också (sid 176) att ”det handlar om att kunna följa samtliga de delar av samhället som har bäring på politikens måluppfyllelse”. Att slå samman detta med en myndighet med fokus på vård och omsorg kan vara ett vågspel, att folkhälsoperspektivet inte får den prioritet som det kan få i en egen myndighet. Det kan dock finnas skäl för att Statens folkhälsoinstitut blir en renodlad kunskapsmyndighet och att dess tillsynsuppgifter förs till Inspektionen för vård och omsorg.

Funktionsnedsättning och hjälpmedel

De statliga myndigheternas ansvar för genomförandet av handikappolitiken är så centralt att den inte bör inlemmas i en jättemyndighet vars huvudfokus kommer att vara hälso- och sjukvård och socialtjänst. Handisam och Hjälpmedelsinstitutet har gemensamma frågor såsom att bistå med kunskap kring hur samhället kan bli mer tillgängligt, och dessa två verksamheter borde kunna samordnas till en ännu mer kraftfull myndighet inom funktionshinderområdet.

Specialiserade kunskapscentra

I betänkandet omnämns de två kunskapscentra Svenskt demenscentrum och Nationellt kompetenscentrum Anhöriga bara i förbigående. Dessa två kompetenscentra är dock, som redovisas i en utvärdering Socialstyrelsen gjort på Socialdepartementets uppdrag, viktiga nod för att samla och föra ut kunskap inom sina respektive områden. Det är en stor styrka att kunna kraftsamla på ett uppdrag. Denna typ av kompetenscentra måste få möjlighet att bli permanenta, och kunskapsmyndigheternas roll bli att hänvisa till dessa och på andra sätt samarbeta med dessa kunskapscentra.

Implementering

I betänkandet (t.ex. sid 132) beskrivs att Kunskapsmyndigheten ska ha en implementerande roll, i samarbete med huvudmännen för vård och omsorg. Betänkandet framhåller, vilket är viktigt, att ”kunskaperna bör på ett enhetligt sätt vara tillgängliga så nära användarna som möjligt, helst i de kanaler de använder för andra ändamål” (sid 141). I betänkandet (sid 237) föreslås vidare att en organisationskommitté för en ny kunskapsmyndighet bör överväga att knyta an till den regionala indelning Tillsynsmyndigheten kommer att få. Utredaren har då helt missat de möjligheter som redan finns, och vad som byggts upp sedan slutet av 1990-talet och ibland ännu längre, huvudmännens FoU-miljöer. Kunskapsmyndigheterna, Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet och Hjälpmedelsinstitutet/Handisam bör därför använda de regionala organ huvudmännen skapat för implementering. Inom hälso- och sjukvård och socialtjänst finns FoU-miljöer väl lämpade för detta uppdrag, givet att samspelet mellan Socialstyrelsen och FoU-miljöerna förstärks.

Inom socialtjänstområdet hade Socialstyrelsen länge en viktig roll för FoU-miljöerna, en roll som bör återupptas. Även inom folkhälsoområdet kan FoU-miljöerna vara adekvata samarbetspartners, vissa av dem har bra nätverk till de som i sina kommuner och landsting arbetar med att främja hälsa.

Hjälpmedelsinstitutet har byggt upp bra webbsidor, och har skapat bra informa­tionskanaler till såväl tekniker som socialtjänst och allmänhet. Socialstyrelsens Kunskapsguiden är ett annat bra exempel. Dessa webbtjänster måste samspela på ett klokt sätt med de specialiserade kunskapscentra som finns. En del i uppdraget för myndigheterna är att hänvisa, svara på frågan i betänkandet ”Finns några kompetenscentra dit det går att vända sig med frågor?” (sid 143), där det självklara svaret inom äldreområdet är Svenskt demenscentrum och Nationellt kompetenscentrum Anhöriga.

Tillsyn

Tillsyn nära omsorgstagaren

Tillsyn mot resultat bör vara ett mål enligt betänkandet (sid 154). Visst, men lite av en tulipanaros i socialtjänsten, och också i en hel del av primärvårdens vardag. Särskilt tydligt blir det för målgrupper som de mest sjuka äldre. För dem kan det viktigaste resultatet vara ett liv med bibehållen värdighet, att livskvaliteten främjas. Detta är svårt att mäta via enkäter och indikatorer. Det talar, som Äldrecentrum redovisade i sitt remissvar om Tillsynsmyndigheten, för att den planerade tillsynen på plats bör öka. Det krävs tid, deltagande observation är ingen ”quick fix”. Goda exempel finns från t.ex. den lyckosamma verksamhet Stockholms stad bedrev mellan 1999 och 2010, stadens äldreomsorgsinspektörer, som utvecklade tydliga kvalitetskriterier/bedömningsgrunder (stadens Dnr 327-1723/2006). Äldreskyddsombuden hos t.ex. Stockholms läns Länsstyrelse utvecklade likaså goda metoder. Erfarenheter kan hämtas från England, där årliga inspektioner görs på alla äldreboenden, och bedömningen redovisas så att allmänheten kan ta del av den.

Om mer handfasta mått ska användas, så är t.ex. bemanning, kompetens och nära ledarskap väl lämpat inom äldreomsorgen, eftersom det är viktiga faktorer för god kvalitet. I betänkandet omnämns bemanning närmast som något tillsynen bör komma ifrån (sid 154).

Tillsyn och kunskapsutveckling hör samman

Det finns, som anges på flera ställen i betänkandet, ett nära samband mellan tillsyn och kunskapsutveckling. Socialstyrelsen har en viktig roll för kunskapsutvecklingen i socialtjänsten. Det innebär bl.a. att Socialstyrelsen och den blivande Tillsynsmyndigheten måste bygga upp bra samverkansformer mellan de båda myndigheterna hur kunskapsåterföringen från tillsynen ska ske. Det finns goda skäl för att det är Socialstyrelsen som ska ha ansvaret för den strukturerade återföringen till personal och allmänhet av kunskap som kommer från tillsynsverksamheten. Det finns annars risk för dubbelarbete. Den kunskapsåterföringen kan samordnas med att föra ut erfarenheter från andra former av utvärderingar och uppföljningar, såsom Socialstyrelsens indikatorer, brukarundersökningar och kvalitetsregister. En sådan kunskapsutveckling kan med fördel ske tillsammans med huvudmännens FoU-miljöer.

Stärkt nationellt grepp om IT- och kommunikationsfrågorna

Det framstår som en klok åtgärd att en myndighet, i nära dialog med Datainspektionen, kan ta ett samlat grepp på IT-stöd och informationsutbyte. Ett tydligt exempel på detta är patientsäkerhetsbristerna för äldre med stora vård- och omsorgsbehov, och särskilt då äldre med demenssjukdom eller annan kognitiv nedsättning. En säker vård och omsorg förutsätter att alla aktörer runt den äldre, oavsett huvudman och oavsett om de arbetar enligt HSL, SoL eller LSS, har tillgång till uppgifter i patientjournaler och socialtjänstakter. Så är det inte idag, trots goda ambitioner och mångårigt arbete. Det finns tekniska och legala hinder, och frågor hur den enskildes integritet ska hanteras är olösta.

Långsiktig och fokuserad statlig styrning

Strategi förutsätter god kunskap om nuläget

Äldrecentrums bedömning är att det är tveksamt att skilja isär kunskapsstöd till vård och omsorg från att strategiskt följa utvecklingen av hälsa, funktionshinder och vård/omsorg. Att göra översiktliga bedömningar av utvecklingen inom vård och omsorg för äldre utan att ha en ordentlig kunskap om hur det faktiskt är – och hur det kunde vara – ger en risk för ytliga analyser.

Förslaget att dela upp i ”kunskap nu” och ”kunskap för framtiden” synes därför mest som en teoretisk konstruktion. Samma myndighet bör ha förutsättningar både att göra riktlinjer för nuet och lyfta blicken och bistå med analyser för morgondagen. Utifrån det perspektivet kan en möjlig minskning av floran av myndigheter vara att föra över uppdragen som Myndigheten för vårdanalys har till Socialstyrelsen.

Prioritering av fackkunskap

Kompetensen på Socialstyrelsen när det gäller äldrefrågorna är utspridd och skingrad i myndighetens nya organisation. Här krävs ett omtänk. En möjlighet skulle kunna vara att etablera en myndighet med t.ex. National Institute of Aging i USA som föredöme. Det torde dock vara orimligt i Sverige att ha en rad myndigheter för olika fackområden. Däremot bör det kunna vara möjligt att kräva av en myndighet som ska svara för långsiktighet och kunskap att ha en särskild äldreenhet.

Oberoende

Kunskapsmyndigheternas (Socialstyrelsen, SBU, Statens Folkhälsoinstitut, Handisam/Hjälpmedelsinstitutet) självständighet är central. Deras roll måste vara att beskriva verkligheten som den är, inte så som regeringen önskar att den ska beskrivas. Deras roll måste också vara att ge allmänna råd och utarbeta riktlinjer som utmanar kommuner och landsting, inte följsamt anpassar sig till vad som är politiskt möjligt.

När frågan ställs i remissen ”hur utveckla långsiktig och fokuserad statlig styrning”, rör det sig inte om hur myndigheterna ska bli bättre på att vara statens förlängda arm i en styrprocess. Snarare handlar det om hur de på ett bättre och mer självständigt sätt ska ge kunskapsunderlag – även obekväma – för riksdag och regering liksom kommuner och landsting.

 

Stockholm 2012-09-18

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum

Sven Erik Wånell
Direktör