Remissvar förslag föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:xx) om ansvaret för personer med demenssjukdom och bemanning i särskilda boenden

Författare: 
Sven Erik Wånell
Kategori: 
Remissvar
Årtal: 
2012

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har från Socialstyrelsen på remiss erhållit förslag till nya föreskrifter och allmänna råd om bl.a. bemanning i särskilda boenden för personer med demenssjukdom, med svar senast den 16 maj 2012.

Sammanfattning
För att personer med demenssjukdom ska få en personcentrerad vård och omsorg krävs att det finns tillräckligt med personal, att det är personal med olika utbildningar, att alla har kompetens för uppdraget och att alla ges tid för kompetensutveckling, handledning och reflektion i arbetet. Socialstyrelsen kan utöver riktlinjerna bidra med tydliga rekommendationer alternativt föreskrifter om vilken bemanning som krävs. Vår erfarenhet är att man har god grund för att säga lägst 1,1 vårdbiträde/under­sköterska per boende, aldrig färre än tre personal dagtid. Det är visserligen en högre personalstat än den idag normala, men inte någon ambitionshöjning eftersom det är den som krävs för att leva upp till socialtjänstlagens värdighetsgaranti och Socialstyrelsens riktlinjer. Vidare att tydliggöra de kompetenskrav som måste ställas på de olika personalkategorier som arbetar på ett boende för personer med demenssjukdom.

Socialstyrelsens förslag till föreskrifter och allmänna råd riskerar att bli tidskrävande utan att ge de resultat som önskas. De behöver omarbetas i grund för att inte riskera att bli en byråkratisk pappersprodukt utan verkligen fungera som ett stöd för en god demensvård.

Bakgrund
Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att ta fram vägledning till kommunerna i fråga om organisering av särskilt boende för personer med demenssjukdom, t.ex. för bemanning.

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har belyst en del av dessa frågeställningar i rapporten Lämplig bemanning i boende särskilt avsett för personer med demenssjukdom, rapport 2010:10. I den rapporten konstateras att det är möjligt att beräkna vilken bemanning som krävs givet att en kommun vill innehålla de kvalitetskrav som kan anses följa av Socialtjänstlagens värdighetsgaranti och Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Den nivå som inte bör underskridas redovisas i denna rapport som motsvarande 1,1 vårdbiträde/under­sköterska per boende och 0,1 sjuksköterska per boende för en gruppbostad med nio boende. Behovet av sjukgymnast och arbetsterapeut bedömdes sammantaget för en boendeenhet med nio boende vara en halvtid. Lokalernas utformning, brister i kompetens och utbildning hos personalen och särskilt vårdkrävande personer är exempel på när bemanningen behöver vara högre, permanent eller tillfälligt.

Förslaget
Socialstyrelsens förslag tar sin utgångspunkt i Socialtjänstlagen och de beslut som beviljas av hemtjänstinsatser i särskilt boende. Socialnämnden ska säkerställa att de beviljade insatserna kan genomföras, vilket enligt de allmänna råden förutsätter bl.a. att boendet är bemannat så att Socialstyrelsens riktlinjer för demensvården kan tillämpas och att personalen har den kompetens som rekommenderas i Socialstyrelsens allmänna råd om grundläggande kunskaper hos omsorgspersonal. Den som bedriver socialtjänst i ett särskilt boende bör regelbundet redovisa hur boendet är bemannat i förhållande till det totala behovet av hemtjänstinsatser. I en bilaga redovisas hur detta kan ske. Av genomförandeplanen ska framgå hur och när hemtjänstinsatserna ska genomföras praktiskt för att behovet hos en person med demenssjukdom ska tillgodoses. Socialnämnden ska följa upp besluten om hemtjänstinsatserna regelbundet och när behoven förändras.

Bakgrund till förslaget
I Socialstyrelsens konsekvensutredning ges en god sammanfattning av nuläget. Där redovisas t.ex. att det alltför ofta är bemanningen och inte den äldres dygnsrytm och vanor som styr när man får duscha, äta, gå ut eller lägga sig. Den bristande bemanningen försvårar att arbeta kunskapsbaserat. Det finns inte tillräckligt med tid för varje enskild person. Det saknas också tid för kompetensutveckling, handledning och reflektion och det kan brista i den nära arbetsledningen. Kommunerna genomför i liten utsträckning uppföljning på individnivå.

Kan bemanning regleras nationellt?
Att reglera bemanningen i särskilt boende är att begränsa det kommunala självstyret, och kan också ses som en begränsning i en utförares möjlighet att utforma verksamheten utifrån lokala behov och förutsättningar. Det bör således finnas starka skäl för en nationell reglering. Äldrecentrums bedömning är att en sådan reglering är möjlig. Det går att räkna fram vilken bemanning som krävs givet att ett särskilt boende ska uppfylla Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Ledstjärnan i riktlinjerna är en personcentrerad omvårdnad. Det går att fastställa en lämplig bemanning som inte bör understigas, men som däremot kan behöva vara högre beroende på de lokala omständigheterna.

Mot att på det sättet lägga fast ett "golv" har invänts att golvet kan bli ett "tak". Vår erfarenhet är att en majoritet av landets äldreboenden i dag har en lägre bemanning än den som redovisas i Äldrecentrums rapport. Ett golv skulle då innebära en höjning av bemanningen så att man bättre kan leva upp till den ambition som finns i lag, riktlinjer och i flertalet kommuners kvalitetskrav. En förutsättning är dock att socialnämnderna är observanta på de särskilda förutsättningar som gäller för varje gruppboende, ett bemanningstal kan aldrig vara en styrande norm utan måste ses som vägledande. Det måste kompletteras med en bedömning av boendets förutsättningar (lokalernas utformning, personalens kompetens) och förekomst av t.ex. BPSD-problematik. Faktorer som kan innebära behov av en högre bemanning.

Regeringen och Socialstyrelsen har dock valt en annan väg. Bemanningstalet regleras inte, däremot regleras att bemanningen ska medge att beviljade hemtjänstinsatser utförs, och att boendet har den hälso- och sjukvårdspersonal som krävs.

Fördelar med Socialstyrelsens förslag
Det finns fördelar med den modell Socialstyrelsen föreslår. Pedagogiskt att såväl socialnämnd, upphandlare/utformare av avtal med utförare, biståndshandläggare som utförare måste reflektera kring vilka förutsättningar som krävs för att ett gruppboende ska kunna uppnå de kvalitetsmål socialnämnden ställt och utföra de insatser den enskilde är i behov av. Förslaget tar sin utgångspunkt i individernas behov, och är därmed ingen nationell reglering. Förslaget kan inte ses som en inskränkning i kommunens eller utförarens frihet att utforma verksamheten, och kan inte leda till krav från kommunerna på staten om ekonomisk kompensation. Förslaget innebär ju bara att boendet ska räkna ut vilken personal som behövs för att utföra det åtagande gruppboendet har redan nu.

Nackdelar med förslaget
För utföraren
Förslaget är tidskrävande och tar inte tillräcklig hänsyn till den föränderliga vardagen på ett äldreboende. Visst går det att göra en teoretisk beräkning av resursbehovet för socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsinsatser för var och en av de som bor på ett gruppboende. Äldrecentrums rapport om bemanning är ett exempel på hur man kan göra, och det exemplet har också legat till grund för den blankett som finns med i remissmaterialet som ett tänkt stöd för utförarna. Den på så sätt framräknade tiden kan nog ge en bild av resursbehovet för hela gruppboendet. Men för den enskilde boende så bestäms behovet av personal av situationen just nu. Den kan växla mellan olika veckor, dagar, ja även mellan för- och eftermiddag. För ett gruppboende med åtta till nio boende tar skiftningarna i behov vanligen ut varandra. På individnivå alltså stora förändringar, på gruppnivå relativt konstant.

Bemanningen måste läggas så att det blir en fast personal, god kontinuitet och att den är tillräcklig så att personalen kan vara så flexibel som behövs för att ta hänsyn till var och ens dagsform. Det kan säkert vara av värde för en boendeenhet att kanske årligen stämma av vilken tid det tar en "normal" dag att ge en personcentrerad omvårdnad för var och en som bor i gruppboendet, för att se att ens bemanning ligger rätt. Att göra det mer regelbundet, varje månad, och tänka sig att det skulle kunna påverka bemanningen upp eller ner, är knappast meningsfullt. Det tar tid, och det kan riskera att leda till en bemanning med många timanställda vilket skulle försämra kvaliteten. Variation i bemanning är negativ om den innebär många korttidsanställda. Men nödvändig om den innebär att vid speciella situationer förstärka personalen, så att en viss person kan få det extra stöd som behövs.

För biståndsbedömningen
En personcentrerad omvårdnad förutsätter lyhördhet och flexibilitet. Att i stunden anpassa sig till den enskilde. Personalen behöver därför tid och rätt kompetens. Det är knappast möjligt att i förväg ange alla de insatser som behövs. Den kompetensen måste finnas hos personalen på gruppboendet. Det är inte lämpligt att via biståndsbeslutet styra vilka "hemtjänstinsatser" den enskilde ska ha och utifrån det bedöma tidsinsats och därmed bemanningsbehov. Vilka insatser som behövs och vilken tid det tar varierar och kan vara svårt för att inte säga omöjligt att förutse vid biståndsbedömningstillfället. Biståndsbedömningen tar enbart sin utgångspunkt i socialtjänstlagen, men för en god demensomsorg krävs att man är väl förtrogen med och utgår från både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen – demens är ju en svår och ännu obotlig sjukdom.

Biståndshandläggarens roll är i första hand att stödja den enskilde och dennes anhöriga i avgörandet av när det är "rätt tid" att flytta till ett särskilt boende. Svårt och grannlaga när personen själv pga. demenssjukdom inte har rättskapacitet och själv kan göra den bedömningen. Biståndsbeslutet ska tydliggöra målen med beslutet, vad som utifrån behovsbedömningen kan bedömas vara ett gott liv för den enskilde. Det är inte samma sak som att bestämma vilka insatser som ska utföras.

Erfarenheterna från hemtjänst i ordinärt boende är att biståndsbeslut som är insatsstyrda kan riskera att låsa personalen till att utföra just det som står i biståndsbeslutet i stället för att utifrån sin kompetens vara lyhörd för vad den äldre behöver och vill ha just nu. Det förekommer också att insatsbesluten är för begränsade både till innehåll och till bedömd tid. Det kan t.ex. bero på att biståndshandläggaren inte känner personen tillräckligt. Vilket ju inte heller är möjligt eftersom biståndshandläggaren möter den enskilde i en speciell situation, medan vårdbiträdet/under­sköterska möter den äldre i hennes/hans vardag. Det kan också bero på hänsyn till de budgetramar socialnämnden tilldelats.

Nämndens uppföljning
Enligt Socialstyrelsens konsekvensbeskrivning ska det särskilda boendet kontinuerligt redovisa att boendeenheterna är bemannade i relation till de boendes behov. Detta bygger på att det särskilda boendet räknar "framlänges" – de boendes behov analyseras och insatserna tidssätts och summan anger ett golv för bemanning. Inte alldeles osannolikt är att ett boende kan göra tvärtom, räkna "baklänges" – vad räcker befintlig personal till – och räknar tiden efter det. För att kunna bedöma om det särskilda boendet har gjort en korrekt beräkning av erforderlig tid behövs en omfattande deltagande observation. Det kräver resurser som få socialnämnder har till sitt förfogande. För nämndens uppföljning är det enklare med vissa "tumregler" som bygger på forskning och erfarenhet. Som att för ett gruppboende med åtta till nio boende krävs minst tre omsorgspersonal dagtid. Då kan fokus riktas mot särskilda boenden som valt att ha en lägre bemanning – hur fungerar det där?

Som framgår av konsekvensutredningen torde resurserna för uppföljning vara för liten. Biståndshandläggarna har en viktig roll för uppföljningen på individnivå. Det är angeläget att de kan få prioritera dels den kurativa rollen i samband med det svåra beslutet om flytt till särskilt boende, dels den uppföljande rollen när flytten skett. Den administrativa börda som Socialstyrelsen vill lägga på biståndshandläggarna i form av detaljerade beslut om "hemtjänstinsatser" riskerar att stjäla tid från de uppgifter som bör prioriteras.

En alternativ handlingsväg
Om föreskrifter ska ges borde de bygga på en bedömning av vad som lägst behövs för att kunna uppfylla socialtjänstlagens värdighetsgaranti och Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Eftersom det erfarenhetsunderlag som nu finns visar på att den nivån ligger över dagens bemanning på många, kanske flertalet, särskilda boenden så innebär golvet att man svarar upp mot de ambitioner som samhället har för en god demensvård, och innebär definitivt inte en ambitionssänkning. Om det dessutom tydliggörs att denna bemanning måste vara högre pga. t.ex. lokalernas utformning, brister i kompetens hos personal eller boende med särskilda behov – ja då är det knappast någon risk med att "normen" blir ett "tak".

Om man vill undvika en sådan reglering kan ett alternativ vara att utifrån tillgänglig kunskap ge socialnämnderna ett underlag för deras kvalitetssäkring av insatserna.

Biståndshandläggarens roll blir då den kurativa och stödjande – när är det läge flytta till ett särskilt boende? Vidare att i biståndsbeslutet utifrån en bred behovsbedömning (t.ex. med stöd av ICF) ange målen för beslutet om särskilt boende. Biståndshandläggaren måste dessutom ha möjlighet att fatta individuella beslut som är förenade med extra ersättning till det särskilda boendet för att det under kortare eller längre tid ska kunna förstärka bemanningen med hänsyn till särskilda behov hos en viss person.

Utföraren har att lära känna den äldre och i genomförandeplan tydliggöra hur den äldre ska kunna få leva ett liv som så nära som möjligt är så som hon eller han vill ha det – även om hon pga. sin demenssjukdom inte kan formulera det i ord. Den bemanning utföraren har genom avtal med socialnämnden ska möjliggöra denna personcentrerade omvårdnad, liksom kompetensutveckling, handledning och tid för reflektion.

Socialnämnden ska i sina avtal med utförarna tydliggöra den kvalitet nämnden förväntar sig, och den ersättning som betalas ut ska vara sådan att mål och medel hänger ihop. Nämnden kan med ledning av forskning, erfarenhet och allmänna råd ange vilken bemanning som inte får underskridas. Nämndens uppföljning ska vara både på grupp- och individnivå.

Socialnämnden har ett ansvar för all personals kompetensutveckling oavsett regiform. God vård och omsorg växer ur kunskap, inte ur regler och kontroll! Det behövs både fler händer och högre kompetens. Socialdepartementet har gett det nationella kompetenscentret Svenskt Demenscentrum i uppdrag at ta fram webbaserade utbildningspaket för olika yrkesgrupper, Demens ABC+. Det är angeläget att denna satsning tas tillvara av landsting och kommuner.

Stockholm 2012-05-15

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum

Sven Erik Wånell
Direktör